Patienten-Fragebögen | ZAP Sylva Espenhayn

Wichtige Informationen vorab

Auf den nachfolgenden Seiten haben Sie die Möglichkeit, die in unserer Praxis benötigten Formulare online auszufüllen.
Auf der letzten Seite können Sie mit der Computermaus oder bei Nutzung eines Tablets mit dem Finger unterschreiben.
Die Verbindung der Webseite erfolgt über eine SSL-Verschlüsselung - dies erkennen Sie am "Schloßsymbol" oben in der Adresszeile.

Nach dem Absenden haben Sie die Möglichkeit, sich eine Kopie der übermittelten Unterlagen als Datei im PDF-Format zu speichern (downloaden).


Ich willige ein, dass meine behandelnde Zahnärztin innerhalb der Behandlungskette meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der zu führenden Dokumentation und der weiteren Behandlung erfassen, bearbeiten und speichern darf (Art.9 Abs.2 DSGVO). Mir ist bekannt, dass ich jederzeit - auf schriftlichen Antrag - unentgeltlich Auskunft (Art. 15 DSGVO) über die personenbezogenen Daten, die über mich gespeichert wurden, erhalten kann. Zusätzlich habe ich das Recht auf Berichtigung (Art. 16 DSGVO) unrichtiger Daten, Einschränkung (Art. 18 DSGVO) und Löschung (Art. 17 DSGVO) meiner medizinischen Daten, soweit dem keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen oder andere Gesetze entgegenstehen. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der jeweiligen Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der ursprünglich erteilten Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).


Vor Vollendung des 16. Lebensjahr sind die Angaben durch einen Sorgeberechtigten abzugeben (Art. 8 DSGVO).


Kennwort ist ungültig
Wenn Sie das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, dürfen Sie diese Formulare nicht beantworten.
Dies muß durch die Eltern / Sorgeberechtigten erfolgen.
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